wytyczne nstemi, lekarski, zdrowie i medycyna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
901
Wytyczne dotyczÄ…ce diagnostyki i leczenia ostrych
zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST
Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. diagnostyki i leczenia
ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST
Autorzy/członkowie Grupy Roboczej:
Jean-Pierre Bassand (przewodniczÄ…cy) (Francja), Christian W. Hamm
(współprzewodniczący) (Niemcy), Diego Ardissino (Włochy), Eric Boersma (Holandia), Andrzej Budaj (Polska),
Francisco Fernández-Avilés (Hiszpania), Keith A.A. Fox (Wielka Brytania), David Hasdai (Izrael), E. Magnus Ohman
(Stany Zjednoczone), Lars Wallentin (Szwecja), William Wijns (Belgia)
Komisja ESC ds. Wytycznych Postępowania (CPG): Alec Vahanian (przewodniczący) (Francja), John Camm (Wielka
Brytania), Raffaele De Caterina (WÅ‚ochy), Veronica Dean (Francja), Kenneth Dickstein (Norwegia), Gerasimos
Filippatos (Grecja), Steen Dalby Kristensen (Dania), Petr Widimsky (Czechy), Keith McGregor (Francja), Udo
Sechtem (Niemcy), Michał Tendera (Polska), Irene Hellemans (Holandia), José Luis Zamorano Gomez (Hiszpania),
Sigmund Silber (Niemcy), Christian Funck-Brentano (Francja)
Recenzenci: Steen Dalby Kristensen (koordynator CPG) (Dania), Felicita Andreotti (WÅ‚ochy), Werner Benzer
(Austria), Michel Bertrand (Francja), Amadeo Betriu (Hiszpania), Raffaele De Caterina (WÅ‚ochy), Johan DeSutter
(Belgia), Volkmar Falk (Niemcy), Antonio Fernandez Ortiz (Hiszpania), Anselm Gitt (Niemcy), Yonathan Hasin
(Izrael), Kurt Huber (Austria), Ran Kornowski (Izrael), Jose Lopez-Sendon (Hiszpania), Joao Morais (Portugalia), Jan
Erik Nordrehaug (Norwegia), Sigmund Silber (Niemcy), Philippe Gabriel Steg (Francja), Kristian Thygesen (Dania),
Marco Tubaro (WÅ‚ochy), Alexander G.G. Turpie (Kanada), Freek Verheugt (Holandia), Stephan Windecker
(Szwajcaria)
Niniejsze wytyczne są tłumaczeniem dokonanym za zgodą ESC oryginalnego tekstu opublikowanego
w
European Heart Journal
(
Eur Heart J
2007; 28: 1598-660).
Translated with permission from the ESC.
Spis treści
Wprowadzenie
902
5.1.1. Beta-adrenolityki
916
1. Wstęp i definicje
903
5.1.3. Antagoniści wapnia
916
2. Epidemiologia i przebieg naturalny
905
5.1.4. Nowe leki
917
5.2. Leki przeciwzakrzepowe
917
3. Patofizjologia
906
5.2.1. Heparyna niefrakcjonowana
917
3.1. Niestabilna blaszka miażdżycowa
906
5.2.2. Heparyna drobnoczÄ…steczkowa
919
3.2. Zakrzepica tętnicy wieńcowej
906
5.2.3. Inhibitory czynnika Xa
921
3.3. Zagrożony chory
907
5.2.4. Bezpośrednie inhibitory trombiny
922
3.4. Naczyniorozkurczowa dysfunkcja śródbłonka
907
5.2.5. Antagoniści witaminy K
924
3.5. Przyspieszony rozwój miażdżycy
907
5.2.6. Leczenie przeciwzakrzepowe podczas
przezskórnych interwencji wieńcowych
u chorych z ostrymi zespołami
wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST
3.6. Mechanizmy wtórne
907
3.7. Uszkodzenie mięśnia sercowego
907
4. Rozpoznanie i ocena ryzyka
908
925
4.1. Prezentacja kliniczna i wywiad
908
5.3. Leki przeciwpłytkowe
926
4.2. Metody diagnostyczne
908
5.3.1. Kwas acetylosalicylowy
926
4.2.1. Badanie przedmiotowe
908
5.3.2. Tienopirydyny
927
4.2.2. Elektrokardiogram
909
5.3.3. Inhibitory receptorów glikoproteiny
IIb/IIIa
4.2.3. Markery biochemiczne
910
929
4.2.4. Echokardiografia i nieinwazyjne
obrazowanie mięśnia sercowego
5.3.4. Oporność na leki przeciwpłytkowe/
interakcje lekowe
913
934
4.2.5. Obrazowanie anatomii tętnic
wieńcowych
5.3.5. Przerwanie leczenia przeciwpłytkowego
935
913
5.4. Rewaskularyzacja mięśnia sercowego
936
4.3. Diagnostyka różnicowa
913
5.4.1. Koronarografia
936
4.4. Skale oceny ryzyka
914
5.4.2. Strategia leczenia inwazyjnego
a strategia leczenia zachowawczego
5. Leczenie
915
937
5.1. Leki przeciwdziałające niedokrwieniu
916
5.4.3. Przezskórne interwencje wieńcowe
939
Kardiologia Polska 2007; 65: 8
5.1.2. Azotany
916
902
Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST
5.4.4. Chirurgiczna rewaskularyzacja serca
940
7.1.2. Zagadnienia zwiÄ…zane z leczeniem
950
5.4.5. Wskazania do przezskórnych
interwencji wieńcowych
i rewaskularyzacji chirurgicznej
7.2. Płeć
952
7.2.1. Inhibitory receptorów glikoproteiny
IIb/IIIa u kobiet
940
952
5.5. Postępowanie długofalowe
941
7.2.2. Rewaskularyzacja i strategia wczesnego
leczenia inwazyjnego u kobiet
5.5.1. Styl życia
941
953
5.5.2. Redukcja masy ciała
941
7.3. Cukrzyca
953
5.5.3. Kontrola ciśnienia tętniczego
941
7.4. Przewlekła choroba nerek
955
5.5.4. Leczenie cukrzycy
941
7.4.1. Przewlekła choroba nerek jako marker
ryzyka choroby wieńcowej
5.5.5. Interwencje w zakresie gospodarki
lipidowej
955
942
7.4.2. Nefropatia po środkach cieniujących
956
5.5.6. Leki przeciwpłytkowe
i przeciwzakrzepowe
7.4.3. Leczenie przewlekłej choroby nerek
u chorych z chorobą wieńcową
943
957
5.5.7. Beta-adrenolityki
943
7.4.4. Biomarkery w przewlekłej chorobie
nerek
5.5.8. Inhibitory enzymu konwertujÄ…cego
angiotensynÄ™ 943
5.5.9. Antagoniści receptorów angiotensyny II 943
5.5.10. Antagoniści aldosteronu 944
5.6. Rehabilitacja i powrót do aktywności fizycznej 944
6. Powikłania i ich leczenie
958
7.5. Niedokrwistość
958
7.6. Prawidłowe tętnice wieńcowe
959
8 . Strategie postępowania
960
8.1. Etap pierwszy: wstępna ocena
960
945
8.2. Etap drugi: potwierdzenie rozpoznania
i ocena ryzyka 960
8.2.1. Potwierdzenie rozpoznania 960
8.2.2. Ocena ryzyka 961
8.3. Etap trzeci: strategia leczenia inwazyjnego 961
8.3.1. Strategia leczenia zachowawczego 963
8.3.2. Strategia pilnego leczenia inwazyjnego 963
8.3.3. Strategia wczesnego leczenia
inwazyjnego
6.1. Powikłania krwotoczne
945
6.1.1. Czynniki prognostyczne wystÄ…pienia
krwawień
946
6.1.2. Wpływ krwawienia na rokowanie
946
6.1.3. Leczenie powikłań krwotocznych
847
6.1.4. Wpływ przetoczenia krwi
948
6.2. Trombocytopenia
949
6.2.1. Trombocytopenia po heparynie
949
8.4. Etap czwarty: metody rewaskularyzacji
963
6.2.2. Trombocytopenia po inhibitorach
receptorów glikoproteiny IIb/IIIa
8.5. Etap piÄ…ty: wypis ze szpitala oraz leczenie
poszpitalne
949
964
7. Szczególne populacje i stany chorobowe
7.1. Osoby w podeszłym wieku
950
9. Ocena jakości leczenia
964
7.1.1. Wczesna diagnostyka u osób
w podeszłym wieku
10. Skróty
965
950
11. Akronimy badań klinicznych
966
Wprowadzenie
Wytyczne dotyczące postępowania oraz uzgodnie-
nia ekspertów służą podsumowaniu i ocenie wszelkich
dostępnych danych dotyczących danego zagadnienia,
tak by pomóc lekarzom wybrać najlepsze możliwe stra-
tegie terapeutyczne u typowych pacjentów cierpiących
na określoną chorobę, biorąc pod uwagę nie tylko wy-
nik leczenia, ale także potencjalne korzyści oraz ryzyko
związane ze stosowaniem poszczególnych procedur
diagnostycznych i terapeutycznych. Dokumenty zawie-
rające wytyczne dotyczące postępowania nie zastępują
podręczników. Implikacje prawne z nimi związane omó-
wiono wcześniej w osobnym opracowaniu.
W ostatnich latach Europejskie Towarzystwo Kar-
diologiczne (
European Society of Cardiology,
ESC) oraz
różne organizacje i stowarzyszenia wydały bardzo wie-
le dokumentów zawierających zalecenia dotyczące po-
stępowania i uzgodnienia ekspertów. Ponieważ wywie-
rają one istotny wpływ na praktykę kliniczną, sformuło-
wano kryteria jakości dotyczące sposobu opracowywa-
nia wytycznych, tak by wszelkie podejmowane decyzje
były zrozumiałe dla osób z nich korzystających. Zalece-
nia ESC dotyczące tworzenia i ogłaszania wytycznych
postępowania oraz uzgodnień ekspertów dostępne są
knowledge/guidelines/rules).
Mówiąc krótko, ESC wyznacza ekspertów w danej
dziedzinie, którzy dokonują szczegółowego przeglądu li-
teratury, krytycznej oceny procedur diagnostycznych i te-
rapeutycznych oraz korzyści i ryzyka zalecanego leczenia
i/lub prewencji. Gdy są podstawy naukowe, szacują też
spodziewany wpływ wymienionych działań na stan zdro-
wotny większych społeczności. Siła dowodu za lub prze-
ciw danej procedurze jest oceniana wg zdefiniowanej
uprzednio klasy zaleceń oraz stopnia wiarygodności da-
nych. Zasady klasyfikacji przedstawiajÄ… Tabele I i II.
Eksperci uczestniczący w pracach komitetów redak-
cyjnych złożyli pisemne oświadczenia, wyjaśniające
ewentualne związki mogące rodzić faktycznie lub po-
tencjalnie konflikt interesów. Zostały one zdeponowa-
ne w archiwum
European Heart House
, siedzibie władz
ESC. Jakakolwiek zmiana w zakresie konfliktu intere-
Kardiologia Polska 2007; 65: 8
963
950
Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST
903
Tabela I. Klasy zaleceń
Klasa I
Istnieją dowody naukowe i/lub powszechne przekonanie, że rozpatrywana procedura diagnostyczna/sposób leczenia
jest korzystna, przydatna i skuteczna.
Klasa II
Dane z badań naukowych są niejednoznaczne i/lub istnieją rozbieżne opinie dotyczące przydatności/skuteczności
danej formy terapii.
Klasa IIa – przeważają dowody/opinie potwierdzające przydatność/skuteczność metody.
Klasa IIb – dowody/opinie nie potwierdzają wystarczająco przydatności/skuteczności metody.
Klasa III
Istnieją dowody naukowe lub powszechne przekonanie, że sposób leczenia jest nieprzydatny/nieskuteczny, a w niektórych
przypadkach może być szkodliwy.
Tabela II. Poziomy wiarygodności
Poziom A
Dane pochodzą z wielu badań klinicznych z randomizacją lub metaanaliz.
Poziom B
Dane pochodzą z pojedynczego badania klinicznego z randomizacją lub dużych badań bez randomizacji.
Poziom C
Zgodna opinia ekspertów i/lub dane z badań na małą skalę, badań retrospektywnych lub rejestrów.
sów pojawiająca się w czasie prac nad dokumentem
musi być zgłoszona organom ESC. Dokument opraco-
wany przez grupę roboczą został w całości sfinansowa-
ny przez ESC, bez jakiegokolwiek udziału przemysłu.
Komitet ds. Wytycznych Postępowania (
ESC Com-
mittee for Practice Guidelines
, CPG) powołany przez ESC
nadzoruje i koordynuje opracowywanie nowych doku-
mentów przez grupy robocze, grupy ekspertów i komi-
sje wspólne. Komitet jest także odpowiedzialny za roz-
powszechnianie przekazu wytycznych dotyczÄ…cych po-
stępowania oraz uzgodnień ekspertów. Dokument
ukończony i zatwierdzony przez wszystkich ekspertów
z grupy roboczej przedkładany jest zewnętrznym eks-
pertom z prośbą o dokonanie recenzji. Następnie doku-
ment jest poddawany ponownemu przeglÄ…dowi i osta-
tecznej akceptacji przez CPG i publikowany.
Po publikacji dokumentu kluczowe staje siÄ™ rozpo-
wszechnienie jego przekazu. Pomocne w tym zakresie sÄ…
wytyczne w wersji skróconej oraz kieszonkowej, a także
elektronicznej przeznaczonej na PDA (ang.
personal digi-
tal assistant
– palmtop, mikrokomputer osobisty z ekra-
nem dotykowym). Jak jednak wskazujÄ… badania ankieto-
we, osoby, do których skierowane są zalecenia dotyczą-
ce postępowania, często są nieświadome ich istnienia
lub po prostu nie stosujÄ… ich w praktyce. Dlatego nie-
zbędne są programy implementacji, stanowiące ważne
ogniwo w szerzeniu wiedzy. Europejskie Towarzystwo
Kardiologiczne organizuje w tym celu spotkania adreso-
wane do towarzystw kardiologicznych w poszczególnych
krajach członkowskich i czołowych środowisk opinio-
twórczych w Europie. Spotkania takie organizuje się rów-
nież na szczeblu krajowym, ponieważ wytyczne przyjmo-
wane są za obowiązujące przez poszczególne towarzy-
stwa narodowe, a w razie potrzeby dokonuje siÄ™ ich prze-
kładu na język lokalny. Programy wprowadzania wytycz-
nych w życie są niezbędne, ponieważ wykazano, że za-
stosowanie w praktyce klinicznej zaleceń postępowania
może skutecznie złagodzić przebieg choroby.
Tak więc proces tworzenia wytycznych i uzgodnień
ekspertów to nie tylko syntetyczna analiza najnowszych
wyników badań, ale także tworzenie narzędzi edukacyj-
nych oraz odpowiednich programów wdrożeniowych.
Proces przejścia od badań klinicznych, poprzez formuło-
wanie wytycznych dotyczących postępowania, do ich
wprowadzenia w życie tylko wtedy jest kompletny, gdy
organizuje siÄ™ badania ankietowe i rejestry oceniajÄ…ce
zgodność aktualnej praktyki klinicznej z takimi zalece-
niami. Ankiety i rejestry umożliwiają ponadto określenie
wpływu ścisłego przestrzegania wytycznych na poprawę
rokowania pacjentów. Wytyczne i zalecenia powinny być
pomocne w codziennej praktyce lekarskiej przy podej-
mowaniu decyzji klinicznych. Jednak ostatecznej oceny
przydatności różnych sposobów postępowania w kon-
kretnym przypadku musi dokonać lekarz prowadzący.
1. Wstęp i definicje
Choroby układu krążenia stanowią obecnie najczęst-
szą przyczynę zgonów w krajach uprzemysłowionych i,
jak wynika z prognoz, do roku 2020 zajmÄ… takÄ… samÄ… po-
zycję w krajach rozwijających się [1]. Choroba wieńcowa
(CAD), będąca najczęstszą formą patologii sercowo-na-
czyniowych, wiąże się z wysoką chorobowością i śmiertel-
nością. Klinicznie choroba niedokrwienna serca może
przybierać postać niemego niedokrwienia, dławicy pier-
siowej stabilnej i niestabilnej, zawału serca (MI), niewy-
dolności serca lub nagłego zgonu. W Europie chorzy z bó-
lem w klatce piersiowej stanowiÄ… bardzo znaczny odsetek
wszystkich pacjentów hospitalizowanych doraźnie z na-
głych wskazań. Identyfikacja osób z ostrymi zespołami
wieńcowymi (ACS) wśród przeważającej większości pa-
cjentów z bólem o prawdopodobnie sercowej etiologii
stanowi wyzwanie diagnostyczne, zwłaszcza jeśli nie wy-
stępują wyraźne objawy lub typowe zmiany elektrokar-
Kardiologia Polska 2007; 65: 8
904
Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST
diograficzne. Mimo stosowania nowoczesnego leczenia,
częstość zgonów, MI i powtórnych hospitalizacji u cho-
rych z ACS jest nadal wysoka.
Ustalono, że mimo różnic w obrazie klinicznym ACS,
mają one wspólną patofizjologię. Na postawie obser-
wacji patomorfologicznych, angioskopowych i biolo-
gicznych wykazano, że podstawowe mechanizmy pato-
fizjologiczne prowadzące do większości przypadków
ACS obejmują pęknięcie lub erozję blaszki miażdżyco-
wej oraz różnie nasiloną, nakładającą się na uszkodze-
nie blaszki zakrzepicę i zatorowość dystalną, prowadzą-
ce do niedokrwienia mięśnia sercowego.
Ponieważ jest to stan zagrażającej życiu aterotrom-
bozy, opracowane zostały kryteria oceny ryzyka. Mają
one ułatwić lekarzom szybkie podejmowanie decyzji
dotyczÄ…cych leczenia farmakologicznego i wyboru stra-
tegii rewaskularyzacji tętnic wieńcowych w indywidual-
nych przypadkach. Dominującym objawem, którego po-
jawienie się inicjuje postępowanie diagnostyczne i te-
rapeutyczne, jest ból w klatce piersiowej, jednak klasy-
fikacja chorych opiera siÄ™ na elektrokardiogramie
(EKG). Spotyka siÄ™ dwie kategorie chorych:
(i) Chorzy z typowym, ostrym bólem w klatce piersiowej
i przetrwałym (>20 min) uniesieniem odcinka ST. Ze-
spół ten określa się mianem ACS z uniesieniem od-
cinka ST (STE-ACS). Zasadniczo odzwierciedla on na-
głe całkowite zamknięcie tętnicy wieńcowej. U więk-
szości takich chorych rozwija się ostatecznie MI
z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Celem terapeu-
tycznym jest szybkie, pełne i trwałe przywrócenie
przepływu za pomocą pierwotnej angioplastyki lub
leczenia fibrynolitycznego [2].
(ii) Chorzy z ostrym bólem w klatce piersiowej, ale bez
przetrwałego uniesienia odcinka ST. Występuje
u nich raczej przetrwałe lub przemijające obniżenie
odcinka ST lub odwrócenie załamka T, spłaszczenie
załamka T, jego pseudonormalizacja lub nie stwier-
dza się zmian w EKG. U takich chorych dąży się
przede wszystkim do złagodzenia niedokrwienia
i objawów, monitoruje się ich stan, wykonując seryj-
ne badania EKG oraz pomiary stężenia markerów
martwicy mięśnia sercowego. Wstępne rozpoznanie
robocze ACS bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS)
uściśla się następnie na podstawie wyników ozna-
przyjęcie
ból w klatce piersiowej
rozpoznanie
wstępne
podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego
EKG
przetrwałe uniesienie
odcinka ST
zmiany ST/T
prawidłowe
lub nieokreślone EKG
biochemia
dodatnia troponina
troponina
2 × ujemna
stratyfikacja ryzyka
wysokie ryzyko
niskie ryzyko
rozpoznanie
STEMI
NSTEMI
niestabilna dławica
leczenie
reperfuzja
inwazyjne
nieinwazyjne
Rycina 1. Spektrum ostrych zespołów wieńcowych
Kardiologia Polska 2007; 65: 8
Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST
905
czeń troponin, stwierdzając MI bez uniesienia odcin-
ka ST (NSTEMI) lub dławicę niestabilną (Rycina 1.).
U pewnej liczby chorych wyklucza siÄ™ w toku dalszej
diagnostyki CAD jako przyczynę objawów. Sposób le-
czenia zależy od ostatecznego rozpoznania.
2. Epidemiologia i przebieg naturalny
Ustalenie rozpoznania NSTE-ACS jest trudniejsze niż
rozpoznania STEMI, stąd też oszacowanie częstości ich
występowania stwarza większe trudności. Dodatkowo
w ostatnich latach wprowadzono nową definicję MI, któ-
ra uwzględnia czulsze i bardziej swoiste biomarkery
śmierci komórek [5]. Ocenę częstości występowania
NSTE-ACS w relacji do STEMI przeprowadza siÄ™ zatem
na podstawie licznych badań ankietowych i rejestrów
[6–15]. Z danych tych wynika, że liczba nowych przypad-
ków NSTE-ACS w ciągu roku jest większa niż przypadków
STEMI. Stosunek liczby przypadków NSTE-ACS do liczby
przypadków STEMI zmieniał się w czasie z uwagi
na wzrost częstości występowania NSTE-ACS w relacji
do STEMI, przy czym nie istnieje proste wytłumaczenie
takiej ewolucji [16]. Obserwowana zmiana częstości wy-
stępowania NSTE-ACS może się wiązać ze zmianami, ja-
kie dokonały się ostatnich 20 latach w sposobach lecze-
nia choroby wieńcowej, oraz lepszą profilaktyką [17–20].
Ogólnie z rejestrów i badań ankietowych wynika, że rocz-
na częstość hospitalizacji z powodu NSTE-ACS wynosi
ok. 3 na 1000 mieszkańców. Do chwili obecnej, ponieważ
nie stworzono centralnego ośrodka statystyki zdrowot-
nej, nie dysponujemy wiarygodnymi danymi szacunkowy-
mi dla całej Europy. Tymczasem między poszczególnymi
krajami występują duże różnice zapadalności na chorobę
wieńcową z zaznaczonym gradientem zachód-wschód,
przy czym zapadalność i częstość zgonów jest wyższa
w krajach Europy Åšrodkowej i Wschodniej.
Ogólnie rokowanie w NSTE-ACS można określić
na podstawie danych pochodzących z badań ankieto-
wych prowadzonych na całym świecie z udziałem po-
nad 100 tys. chorych. Niezmiennie wskazują one, że
śmiertelność w okresie miesiąca i 6 mies. jest wyższa
w populacji objętej badaniami ankietowymi niż w bada-
niach klinicznych z randomizacją. Śmiertelność we-
wnątrzszpitalna jest wyższa u chorych ze STEMI niż
z NSTE-ACS (odpowiednio 7 i 5%), tym niemniej po 6 mie-
s. odsetek zgonów jest bardzo podobny (odpowiednio 12
i 13%) [21, 22]. Jak dowodzą wyniki obserwacji odległej
chorych, którzy przeżyli do momentu hospitalizacji, odse-
tek zgonów w okresie 4 lat był 2-krotnie większy w gru-
pie NSTE-ACS niż STE-ACS [23]. Ta różnica śmiertelności
średnio- i długofalowej może wynikać z odmiennej cha-
rakterystyki chorych, ponieważ osoby z NSTE-ACS są
ogólnie starsze i mają więcej chorób współistniejących,
głównie cukrzycę i niewydolność nerek. Może być też
skutkiem bardziej zaawansowanej choroby wieńcowej
i naczyń obwodowych lub utrzymywania się aktywności
czynników wyzwalających incydenty kliniczne, takich jak
zapalenie [24, 25]. Ma to następujące implikacje terapeu-
tyczne:
Postępowanie u chorych ze STEMI zostało omówio-
ne w odpowiednich wytycznych ESC [2]. Niniejszy do-
kument dotyczy postępowania u chorych z podejrze-
niem NSTE-ACS i zastępuje publikację z 2000 r., aktuali-
zowaną następnie w 2002 r. [3]. Uwzględnia on wyniki
wszystkich badań opublikowanych w pełnej wersji jako
recenzowane doniesienia w czasopismach fachowych
przed dniem 30 kwietnia 2007 r.
Zalecenia o poziomie wiarygodności A zawarte
w tym dokumencie opierajÄ… siÄ™ przede wszystkim
na badaniach z randomizacją i podwójnie ślepą próbą
oraz odpowiednio licznymi grupami badanych, w któ-
rych stosowano leczenie uzupełniające wg współcze-
snych zasad oraz z wykorzystaniem punktów końco-
wych, które nie podlegają subiektywizmowi oceny, ta-
kich jak zgony i MI. Uznano, że badania takie mają naj-
większą wartość dowodową. Próby kliniczne z rando-
mizacją, ale bez podwójnie ślepej próby i/lub wykorzy-
stujące mniej definitywne punkty końcowe (jak niedo-
krwienie oporne na leczenie lub konieczność rewasku-
laryzacji) sklasyfikowano jako mniej ważące. Jeżeli
na dany temat istniejÄ… doniesienia pochodzÄ…ce jedynie
z mniejszych badań, wykorzystywano wówczas meta-
analizy. Jednak nawet największe kontrolowane próby
kliniczne nie obejmują wszystkich aspektów spotyka-
nych w rzeczywistym świecie. Dlatego w wypadkach,
gdy nie dysponowano wynikami niezależnych badań
o wystarczającej mocy statystycznej, niektóre zalecenia
sÄ… wynikiem analiz podgrup przeprowadzonych w ra-
mach większych prób. Co więcej, kolejne badania pro-
wadzone w tej szybko rozwijajÄ…cej siÄ™ dziedzinie nie-
zmiennie będą dostarczać nowych danych zmieniają-
cych obecne zalecenia.
Koszty opieki zdrowotnej stają się coraz większym
problemem w wielu krajach. Choć nie powinno to mieć
znaczenia przy podejmowaniu decyzji, świadomość wy-
sokości ponoszonych wydatków jest dziś konieczna.
Dlatego dla najważniejszych opcji terapeutycznych po-
dano liczbę osób, które należy leczyć w celu zapobieże-
nia jednemu zdarzeniu (NNT). Określenie NNT wydaje
się najbardziej przejrzystym sposobem porównywania
badań o różnej wielkości i z innymi punktami końcowy-
mi. Na przykład NNT wynoszący 50 dla zapobieżenia
jednemu zgonowi należy interpretować inaczej niż NNT
wynoszący 50 dla uniknięcia jednej ponownej hospita-
lizacji [4].
Kardiologia Polska 2007; 65: 8
[ Pobierz całość w formacie PDF ]