wyrostek robaczkowy, Medycyna, Chirurgia, Chirurgia Ogólna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Ostrezapaleniewyrostkarobaczkowego
(appendicitisacuta)
Jesttonajcz¦stsz¡ostrachorobachirurgiczna.
Cz¦±ciejwyst¦pujeuludzimłodych.
Bólbrzucha-najpierwmy±lozapaleniuwyrostkarobaczkowego.
Appendektomia-usuni¦ciewyrostkarobaczkowego.
1Lokalizacja
•
prawydółbiodrowy
•
punktMcBurney’a-połowadługo±ciliniił¡cz¡cejp¦pekzkolcembiodrowymprzednimgórnym
•
punktLantza-w1/3odległo±cimi¦dzykolcamibiodrowymigórnymiprzednimi.
Wyrostekstanowicz¦±¢jelitagrubego(k¡tnicy).Le»ywmiejscuzej±ciasi¦ta±mjelitagrubego-szukaniewzdłu»ta±m
ułatwiaodnalezieniewyrostka.
Ta±my-pasmapodłu»netkankimi¦±niowej.
2Unaczynienie
T¦tnicakrezkowagórne
!
t¦tnicakr¦tniczo-k¡tnicza
!
t¦tnicawyrostkarobaczkowego(a.appendicularia)-przebiega
wkrezeczcewyrostkarobaczkowego(mesoappendix).
T.krezkowagórna-zaopatrujejelitocienkieijelitogrubedopołowydługo±ciokr¦»nicypoprzecznej.
T.krezkowadolna-zaopatrujeokr¦»nic¦odpołowydługo±ciokr¦»nicypoprzecznej.
».krezkowe(vv.appendiculares)-uchodz¡do».krezkowejgórnej,tauchodzido».wrotnej.
3Poło»enie
1.Wolne-nieprzykryty»adnymnarz¡dem-najcz¦±ciej(do90%)
1.Miedniczne-zwisadomiednicymniejszej
2.Biodrowe-wzdłu»grzebieniako±cibiodrowej
2.Zak¡tnicze-wst¦puj¡cykugórzezak¡tnic¡,pozaotrzewnowo
3.Mi¦dzyp¦tlowe-mi¦dzyp¦tlamijelitakr¦tego
Wzale»no±ciodpoło»enia-ró»naklinikazapale«:
1.poło»eniewolne,mi¦dzyp¦tlowe:proceszapalnyszerzysi¦wprzestrzeniotrzewnowej
2.poło»eniezak¡tnicze:braktypowychobjawówbrzusznych
4Patomechanizm
1.Niedro»no±¢wyrostka-najcz¦±ciejzatkaniegrudk¡pokarmulubkału
2.Namna»aniesi¦bakterii,którenormalnies¡usuwaneprzezperystaltyk¦
3.Proceszapalnyrozwijasi¦w±wietlewyrostkaipost¦pujenazewn¡trz
Najcz¦stszebakteriewywołuj¡cezaka»enie:
1.E.coli
1
2.Proteus
3.Klebsiella
4.beztlenowceClostridiumiBacteroides
Postacieanatomopatologicznezapaleniawyrostka:
1.Zapalenienie»ytowe(appendicitiscatharrhalis)-obejmujetylkobłon¦±luzow¡.Makroskopowo:brakcha-
rakterystycznychzmian,jedynieposzerzenienaczy«.
2.Zapalenieropowicze(appendicitisphlegmonosa)-zaj¦ciebłonymi¦±niowej,nacieczeniezapalne,zaczer-
wienienie,ropas¡czysi¦zpowierzchniwyrostka,powstajakryptywypełnionerop¡.
3.Zapaleniezgorzelinowe(appendicitisgangraenosa)-kryptył¡cz¡si¦zesob¡,nast¦pujeniedokrwieniei
martwicawyrostka.
4.Perforacja(appendicitisperforativa)
Podziałprof.Rutkowskiego:
1.Ostrezapaleniewyrostkarobaczkowego(appendicitisacuta)
1.Bezzapaleniaotrzewnej-prostezapaleniewyrostkarobaczkowego(appendicitissimplex)
2.Zzapaleniemotrzewnejmiejscowym(appendicitisacuta,peritonitisdeliminata)
1.post¦puj¡ce(progrediens)
2.ust¦puj¡ce(regrediens)
3.Zmiejscowonieograniczonymzapaleniemotrzewnej(appendicitisacuta,peritonitislocalisnondeliminata)
4.Zrozlanymzapaleniemotrzewnej(appendicitisacuta,peritonitisdiusa)
2.Przewlekłezapaleniewyrostkarobaczkowego(appendicitischronica)
5Stankliniczny
Zale»yod:
1.poło»eniawyrostka
2.zaawansowaniaprocesuzapalnego
6Badaniekliniczne
Przynajmniejszympodejrzeniuzapaleniawyrostkanale»ychoregoskierowa¢naoddziałchirurgiczny,niepodawa¢
antybiotykówi±rodkówp-bólowych(bomog¡maskowa¢zapalenieotrzewnej).
6.1Objawy
W70%przypadkówwyst¦pujecharakterystycznakolejno±¢objawów:
1.ból
2.nudno±ci,wymioty
3.miejscowabolesno±¢uciskowa
4.stanpodgor¡czkowy(do38
o
C)
5.leukocytoza
2
6.2Wywiad
1.Bólbrzucha-pocz¡tkowobóltrzewny(nieumiejscawialny),uczuciedyskomfortu,bólwnadbrzuszulubwoko-
licyp¦pka.Poparugodzinach-bólsomatyczny(dobrzezlokalizowany-prawydółbiodrowy).
Bóltrzewny-rozci¡gni¦ciewłókienmi¦±niowych
!
pobudzenieukładuautonomicznego(niedochodzidokory
-dlategosłabozlokalizowany).Choryprzybieraró»epozycje,ruchprzynosiulg¦.Przykład:kamicanerkowa,
zapaleniep¦cherzyka»ółciowego.
Bólsomatyczny-pobudzeniezako«cze«nerwowychotrzewnej.Dobrzezlokalizowany(pobudzeniadochodz¡
dokory),choryle»ynieruchomo-ruch(napr¦»enieotrzewnej)powodujenasileniedolegliwo±ci.
2.Nudno±ci,wymioty-zwłaszczaprzybólachtrzewnych
3.Wstr¦tdojedzenia
4.Temperaturaciała
<
38
o
C,wy»sza-gdydojdziedoperforacji
5.Zaburzeniaoddawaniastolca:zatrzymaniegazów(typowe)istolca(małocharakterystyczne,zewzgl¦dunaostry
przebiegchoroby)
6.Pora»enieperystaltyki-mo»eby¢pobudzeniepoł¡czonezbiegunkami-je±liproceszapalnypobudzarozruszniki
perystaltykiznajduj¡cesi¦wjeliciegrubym
6.3Badanieprzedmiotowe
1.Bolesno±¢uciskowa
2.Objawyotrzewnowe(tylkopozaj¦ciuotrzewnej-postacie2,3,4):
(a)objawBlumberga-bólpouci±ni¦ciubrzuchaisilniejszyprzygwałtownymzwolnieniuucisku
(b)objawRowsinga-uciskwdolebiodrowymlewym
!
zmianaci±nieniawjeliciegrubym
!
bólwlewymdole
biodrowym
3.objawJaworskiego-bólprzypodnoszeniu/opuszczaniuwyprostowanejko«czyny(lubutykanie)-podra»nienie
m.ilio-psoasnaktórymle»ywyrostek
4.obronami¦±niowa-odruchrdzeniowy,wyst¦pujetylkopozaj¦ciuotrzewnej(postacie2,3,4)
5.brzuchdeskowaty-wperforacji
6.badanieperrectum-bolesno±¢postronieprawej
7.niewspółmierneprzyspieszeniet¦tnawstosunkudowzrostutemperatury-zwłaszczawpostaciza-
k¡tniczej
8.objawLigetsa-przeczulicaskórywobr¦bietrójk¡taSherrena-bardzoniestały
6.4Badaniadodatkowe
1.leukocytoza(ale
<
20.000)
2.mocz-ró»nicowanienp.zpatologi¡ukł.moczowego(alenp.wpoło»eniumiedniczymmo»eproceszapalnyprzej±¢
zwyrostkanaukładmoczowy)
3.USG-powi¦kszeniewyrostka,płynw±wietle
6.5Ró»nicowaniezapaleniawyrostkarobaczkowego
Ró»nicujemyz/14/:
1.uchyłekMeckela(pozostało±¢przewodujelitowo-»ółtkowego)-leczenie:operacja(usuni¦ciewyrostkaibadanie
resztyjelit)
2.limphadenitismesenteri(zapaleniew¦złówchłonnychkrezki)-pootwarciubrzuchawida¢du»e,zaczerwienione
w¦zły
3.inneuchyłkijelitagrubego(wcz¦±cilewej-mnogie,wprawej-pojedyncze)
4.guzokolicykr¦tniczo-k¡tniczej
3
5.chorobaLe±niewskiego-Crohna
6.skr¦tprzyczepkasieciowego
7.zapalenieprzydatków-bolesno±¢obustronna,wcze±niejszeleczenieizabiegi
8.nie»ytowezapalenie»oł¡dka,jelit-wymiotyibiegunkapoprzedzaj¡bóle,nadmiernaperystaltyka,rzadkoleuko-
cytoza
9.cholecystitis
10.niedro»no±¢przewodupokarmowego
11.p¦kni¦taci¡»apozamaciczna-brakmiesi¡czkowania,wstrz¡soligowolemiczny
12.chorobyukładumoczowego(zaka»enia)-wysokatemperaturaizaburzoneoddawaniemoczu,leukocyturiai
erytocyturia
13.kamicanerkowa-bólkolkowypromieniuj¡cydopachwiny,brakobjawówotrzewnowych,krwiomocz
14.zakrzepowezapalenie».jajnikowej/j¡drowejprawej
7Powikłania
1.perforacja
!
zapalenieotrzewnej
2.naciekokołowyrostkowy
3.ropie«okołowyrostkowy
4.przebicieropniado±wiatłajelita,drógmoczowychlubszerzeniesi¦zaka»enianaczyniami»ylnymilubchłonnymi
-ropnezapalenie».wrotnej(pylephlebitis)
!
ropniew¡troby
8Leczenie
Koniecznejestleczenieoperacyjne-boistniejezagro»eniezapaleniaotrzewnej
!
sepsa
!
niewydolno±¢wielonarz¡dowe
!
zgon.
8.1Przygotowanieprzedoperacyjne
1.przetoczeniepłynuRingeralubinnegopłynufizjologicznego,takbyodtworzy¢diurez¦
>
100ml/h
2.wprowadzeniezgł¦bnikado»oł¡dkaiodessanietre±cipokarmowej
3.podaniedo»ylneantybiotyków:cefalosporyny,aminoglikozydy,klindamycynalubmetronidazol(bakterieG-i
beztlenowce)
4.je±lizapadniedecyzjaooperacji-poda¢lekip-bólowe
8.2Appendektomia-przebieg
1.ci¦cieprzyprostneprawedolne-wdłu»prawegom.prostego,poni»ejp¦pkalubsko±neMcBurney’a-w
dolnej1/3odległo±cimi¦dzykolcembiodrowymprzednimgórnymap¦pkiem
2.przeci¦cieprzedniejblaszkitorebkim.prostego
3.odci¡gni¦ciem.prostego
4.przeci¦cietylnejblaszkitorebkim.prostegoiotrzewnej
5.ocenapłynuwjamieotrzewnej-je±lijestm¦tny-pobra¢dobadaniabakteriologicznego(metod¡tlenow¡i
beztlenow¡)
6.płynropnyusuwamyssakiem
7.szukamywyrostka-niewolnogochwyta¢i±ciska¢narz¦dziami-grozitowyci±ni¦ciemropnejtre±ci
8.podwi¡zaniet¦tnicywyrostkarobaczkowego
4
9.wyci¦ciewyrostka
10.kikutobszywamyszwemkapciuchowatym
Nieusuwamywyrostka,gdystanchoregojestnatyleci¦»ki,»edodatkowaresekcjajestzbytdu»ymobci¡»eniem.
Pacjentmo»epi¢nast¦pnegodniapozabiegu,je±¢-gdypowróciperystaltyka.
8.3Powikłaniapooperacyjne
Wyst¦powanie:0.3-12%.
1.naciekiropie«w:
•
zachyłkuodbytniczo-macicznym
•
zachyłkuodbytniczo-p¦cherzowym
•
okolicyokołok¡tniczej
•
mi¦dzyp¦tlamijelit
•
tkancezaotrzewnowej
•
podprzepon¡(rzadko)
2.zropienieranypooperacyjnej
3.rozej±ciesi¦szwuk¡tnicyzpowstaniemprzetokikałowejlubropno-kałowegozapaleniaotrzewnej
4.niedro»no±¢przewodupokarmowego
5.krwotokzt.wyrostkowej,gdyspadniezniejpodwi¡zka
6.ropie«w¡troby
7.zakrzepkrezkijelitacienkiegozniedokrwieniemizgorzel¡
8.wytrzewienie
Wszystkiepowikłaniazwyj¡tkiemzropieniaranywymagaj¡ponownegootwarciajamybrzusznej.
9Innepostaciezapaleniawyrostkarobaczkowego
9.1Naciekokołowyrostkowy(infiltratioperiappendicularis)=plastron
Jestnast¦pstwemograniczonegozapaleniaotrzewnej(wskutekperforacjiwyrostka).
Reakcjatkaneknaproceszapalny:wzrostprzepuszczalno±ci,powstanienacieku,otrzewnaujawniawła±ciwo±cizlepne
-nast¦pujeograniczenieprocesuzapalnego.
Chorymo»esi¦zgłosi¢po2-3dniach:ból,stanpodgor¡czkowy,twardyguzniebolesnywprawymdolebiodrowym,
brakobjawówotrzewnowych
Leczenie:USG,kroplówka,antybiotyki.nieoperujemy-bostanniejestci¦»ki,aorganizmsamsi¦broni.Po2-3
miesi¡cach-wyci¦ciewyrostka.
Wniektórycho±rodkachzamiastleczeniazachowawczegostosujesi¦leczenieoperacyjne-podobnaskuteczno±¢.
9.2Ropie«okołowyrostkowy(abscessusperiappendicularis)
JestpowikłaniemnaciekuokołowyrostkowegoObjawy:podwy»szonatemperatura(
>
38
o
C),powi¦kszenieibolesno±¢
guza,leukocytoza.
Leczenie:operacyjne(zgodniezzasad¡”gdzieropa,tamci¦cie”)-metody:
1.małenaci¦cie,wprowadzeniedrenu,odbarczenie
2.otwarciebrzucha,usuni¦ciewyrostkaidrena»
5
[ Pobierz całość w formacie PDF ]