Z3, studia pwr- IŚ, 5 semestr, Instalacje woiągowe i kanalizacyjne 2
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Z3
73350
WNIOSEK
miejscowośćidata
MiejscenapieczęćUrzędu
OUSTALENIEWARUNKÓWZABUDOWY
WydziałArchitekturyiBudownictwa
UrzęduMiejskiegoWrocławia
pl.NowyTarg1/850141Wrocław
WYPEŁNIĆDRUKOWANYMILITERAMI
A
DANEIDENTYFIKACYJNEWNIOSKODAWCY
Imięinazwiskolubnazwainstytucji/pieczęć
Miejscowość
Kodpocztowy
Ulica/Plac
*
Nrdomu
Nrlokalu
B
DANEIDENTYFIKACYJNEPEŁNOMOCNIKA
Imięinazwisko
Miejscowość
Kodpocztowy
Ulica/Plac
*
Nrdomu
Nrlokalu
Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. O planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U. z2003 r.,
Nr80,poz.717zpóźniejszymizmianami)
WNOSZĘOUSTALENIEWARUNKÓWZABUDOWY
C
DANEIDENTYFIKACYJNEINWESTYCJI**
RodzajobiektulubprzewidywanysposóbuŜytkowaniaobiektulubterenu
WROCŁAW
Ulica/Plac
*
Nr
Nrlokalu
Nrdziałki
Arkuszmapy
Obręb
Nrdziałki
Arkuszmapy
Obręb
Z3Strona1z4
D
CHARAKTERYSTYKAINWESTYCJI
1. Zapotrzebowanienawodę,energię
bytowogospodarczych
[m3/h]/[l/s]
*
Wodadocelów:
technologicznych
[m3/h]/[l/s]
*
przeciwpoŜarowych
[m3/h]/[l/s]
*
Moczapotrzebowana
[kW]
Ciepło
źródłociepła
własne
[kW]
MPEC
[kW]
Gazdocelów
bytowogospodarczych
[kW]/[m3/h]
*
grzewczych
[kW]/[m3/h]
*
2. Innepotrzebywzakresieinfrastrukturytechnicznej
Opisać
3. Sposóbodprowadzenialuboczyszczaniaścieków
Opisać
4. Sposóbunieszkodliwianaodpadów
Opisać
Określenieplanowanegozagospodarowaniaterenuorazcharakterystykizabudowyi
zagospodarowania
****
terenu(wtymprzeznaczenieigabarytyprojektowanych
obiektów,obsługakomunikacyjna,parkingi)
niewypełniaćwprzypadkudołączeniadownioskukompleksowegoopracowaniazawierającego
częśćgraficznąiopisowącharakterystykiinwestycji
Opisać
6.
Charakterystyczneparametrytechniczneinwestycjiorazdanecharakteryzującejejwpływ
naśrodowisko
Opisać
Z3Strona2z4
5.
E OPŁATASKARBOWA
(wypełniawnioskodawcazaznaczającwłaściwekwadraty
iwpisującwartościwpolaoznaczonekolorembiałym)
wpłataopłatyskarbowejwkasachUrzęduMiejskiegoalbonarachunekbankowyGminyWrocław
BZWBKSA1/OWrocławnr03109023980000000608003288
niepodlega
art.2ust.1pkt2
budownictwomieszkaniowe(wtymurządzenia
ibudowleznimzwiązane)
art.7
pkt2
jednostkibudŜetowe
pkt3
jednostkisamorząduterytorialnego
zwolnienie
załącznikcz.IV ppkt3pełnomocnictwodlamałŜonka,rodzeństwa......
inneprzypadkiprzewidz
ianeustawą,art.........
zwolnienie
załącznikcz.I
pkt53
ppkt1
decyzjaumarzającapostępowanielubwydanawtrybie
szczególnym........
kwota
zapłacona
uzupełniona naleŜna
zweryfikowanowysokośćopłaty
podpisipieczęć
1.
warunki
zabudowy
107zł
2.pełnomocnictwo 17złx.....=.......
dopłata
zwrot
3.
sumaopłatpoz.
12
.........zł
........zł
........zł
........zł
........zł
zwrot
dowodu
zapłaty
nrpokwitowania
kwota
data
wpłaty
podpisipieczęć
osobyprzyjmującej
wysokośćopłatyzostaniezweryfikowanapoopracowaniudokumentuwgprzepisówustawyoopłacieskarbowej
zdnia16listopada2006roku(Dz.U.nr225poz.1635zezmianami)
F
DOWNIOSKUDOŁĄCZAM:*
Ilość
1.
kopięmapyzasadniczejzoznaczeniemgranicterenuobjętegownioskiem,
***
3
2.
opracowaniezawierającecharakterystykęzabudowyizagospodarowaniaterenu(część
opisowaigraficzna)
****
,
1
3. wykazdziałekwprzypadkuinwestycjiliniowejlubbrakumiejscawczęściC,
4. pełnomocnictwoudzieloneosobiedziałającejwimieniuwnioskodawcy,
5.
wprzypadkuwnioskuskładanegoprzezosobęprawną„odpisaktualnyzRejestru
Przedsiębiorców”KrajowegoRejestruSądowego,
6. dowódzapłatyopłatyskarbowej
7.
8.
podpiswnioskodawcylubosobyprzezniegoupowaŜnionej
*niepotrzebneskreślić
**wprzypadkuinwestycjiliniowejnaleŜypodaćnazwyulic(maksymalnie5)oraz
dołączyćwykazdziałek,przezktóreinwestycjaprzebiega
***kopiamapyzasadniczej,wskali1:500,zzasobówZarząduGeodezjiKartografii
iKatastruMiejskiego(al.M.Kromera44,Wrocław)powinnaobejmowaćteren,
któregowniosekdotyczyorazobszar,naktóryinwestycjabędzieoddziaływać,
wprzypadkuinwestycjiliniowejdopuszczalnaskalamapy1:1000lub1:2000
****przykładoweopracowaniegraficznenastronie4wczęściG
Z3Strona3z4
G
SPOSÓBZAGOSPODAROWANIATERENUORAZGABARYTYINWESTYCJI
Z3Strona4z4
[ Pobierz całość w formacie PDF ]