wypelnione oswiadczenieStanMajatkowy, Prawo
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
WZÓR: WYPEŁNIONE Oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach
utrzymania
Pouczenie
1) Druk należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek;
2) Jeżeli oświadczenie nie będzie zawierało wszystkich wymaganych danych wnioskodawca
zostanie zobowiązany do poprawienia lub uzupełnienia oświadczenia w terminie
tygodniowym od dnia otrzymania wezwania. Po bezskutecznym upływie terminu
przewodniczący zwraca wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych:
3) Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w druku, należy umieścić te dane na
dodatkowej karcie;
4) Stronę, która uzyskała zwolnienie od kosztów sądowych na podstawie świadomego podania
nieprawdziwych okoliczności, sąd, cofając zwolnienie, skazuje na grzywnę w wysokości do
1000 złotych. Niezależnie od obowiązku uiszczenia grzywny strona powinna uiścić
wszystkie
przepisane opłaty i pokryć obciążające ją wydatki. Osobę, która ponownie zgłosiła wniosek
o zwolnienie od kosztów sądowych. Świadomie podając nieprawdziwe okoliczności o stanie
rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania, sąd, odrzucając wniosek, skazuje na
grzywnę w wysokości do 2000 złotych. (art. 111 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach
sądowych w sprawach cywilnych – Dz.U. Nr 167, poz 1398)
1. Sąd do którego składane jest oświadczenie
( nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział)
Sąd Rejonowy w Krakowie
Adres Sądu
ul .Mosiężnicza 4
Sygnatura sprawy
(nie wpisuje się, gdy oświadczenie składa się równocześnie z pozwem lub wnioskiem)
CKV 12/3000
2. Dane osoby składającej wniosek
Imię i nazwisko
Janina Pieniążek
3.Stan rodzinny
(należy wpisać dane osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z
wnioskodawcą: małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu w wnioskodawcą,
wstępnych, zstępnych i osób pozostających w stosunku przysposobienia lub pod opieką
wnioskodawcy)
Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa
(rodzaj stosunku łączącego osobę z
wnioskodawcą)
Krystyna Pieniążek 21 luty 1946 matka
4. Majątek
należy wpisać stan majątkowy wnioskodawcy, wskazując jednocześnie tytuł władania (własność,
użytkowanie wieczyste, itp.
Nieruchomości
mieszkanie własnościowe – 45 m2, ul. Długa 43 Kraków
dom (wielkość w m2)
-----
nieruchomość rolna (liczba hektarów)
------
inne nieruchomości (wielkość w m2)
-------
Mieszkanie (wielkość w m2)
-------
Posiadane zasoby
pieniężne (oszczędności , papiery wartościowe, itp.-należy wpisać wartość nominalną)
40000 zł na koncie w banku PKO
przedmioty wartościowe
(należy wpisać przedmioty o wartości powyżej 10000 złotych
obraz Kossaka, wartość 30000zł
5. Dochody i źródła utrzymania
(należy wpisać wszystkie dochody i źródła utrzymania wnioskodawcy)
z jakiego tytułu wysokość lub wartość (rodzaj) świadczenia uwagi
pensja (stosunek pracy) 2000 zł miesięcznie brutto
6. Inne dane o majątku, dochodach i źródłach utrzymania wnioskodawcy
(przykładowo należy wpisać wysokość i rodzaj zobowiązań oraz wierzytelności, koszty
ponoszone z tytułu leczenia, utrzymania mieszkania, itp.)
7. Miejscowość i data
Kraków, 13 luty 2005
8. Podpis wnioskodawcy
Janina Pieniążek (odręczny)
[ Pobierz całość w formacie PDF ]