wzór pip,
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
//-->Załącznik nr 10.01WZÓR…............................, dnia _ _ . _ _. _ _ _ _ r.Nr rej.: ……………………………….(nadaje Państwowa Inspekcja Pracy)DoGłównego/Okręgowego(*)Inspektoratu Pracyul.……………………………………………………………………….……………….ZGŁOSZENIEskargi / wniosku / porady(*)…..........................................................................................................................................................(Imię i nazwisko lub nazwa wnoszącego skargę / wniosek / zgłoszenie dotyczące udzielenia porady(*))(adres wnoszącego skargę / wniosek / zgłoszenie dotyczące udzielenia porady(*))……………...........................................................................................................................................……………...........................................................................................................................................Treść skargi / wniosku / zgłoszenia dotyczącego udzielenia porady(*):…..........................................................................................................................................................…..........................................................................................................................................................…..........................................................................................................................................................…..........................................................................................................................................................…..........................................................................................................................................................…..........................................................................................................................................................…..........................................................................................................................................................…..........................................................................................................................................................…..........................................................................................................................................................…..........................................................................................................................................................…..........................................................................................................................................................Liczba i treść załączników:…..........................................................................................................................................................…..........................................................................................................................................................Dane pracodawcy (podmiotu), którego skarga / wniosek(*)dotyczy:…..........................................................................................................................................................(nazwa)…..........................................................................................................................................................(dokładny adres).........................................................(podpis zgłaszającego)10.01 – Zgłoszenie skargi / wniosku /porady1Oświadczenie w sprawie wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych:Oświadczam, że wyrażam zgodę, na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do(*)rozpatrzenia skargi / wniosku / zgłoszenia dotyczącego udzielenia porady (art. 23 ust. 1 i 2 ustawy z dnia29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).............................................................(imię i nazwisko, podpis)Oświadczenie w sprawie wyrażenia zgody na ujawnienie faktu, że czynności kontrolneprzeprowadzone są w następstwie wniosku/skargi pracownika:Oświadczam, że wyrażam / nie wyrażam(*)następstwie mojego wniosku / skargi(*)zgodę/y na ujawnienie faktu, że kontrola przeprowadzana jest w............................................................(imię i nazwisko, podpis)Pouczenie:Zgodnie z art. 63 §2 Kodeksu postępowania administracyjnego podanie powinno zawierać co najmniejwskazanie osoby, od której pochodzi, jej adres i żądanie oraz czynić zadość innym wymaganiom ustalonymw przepisach szczególnych.Oznacza to, że treść kierowanej do Państwowej Inspekcji Pracy korespondencji powinna zawierać co naj-mniej wskazanie:1) osoby, od której pochodzi (jej imienia i nazwiska),2) adresu (kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, nr domu i mieszkania) tej osoby,3) przedmiotu sprawy, której dotyczy.Brak powyższych danych spowoduje pozostawienie sprawy bez rozpoznania.(*) -niepotrzebne skreślić10.01 – Zgłoszenie skargi / wniosku /porady2
[ Pobierz całość w formacie PDF ]