wzór oświadczenia w kolizji drogowej,
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
OÅšWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ
Ja, niżej podpisany
(imiÄ™ i nazwisko)
zamieszkały
posiadajÄ…cy prawo jazdy kategorii
oświadczam, że w dniu
na ulicy (skrzyżowaniu)
(adres)
tel.
numer
wyd.
(data i nazwa organu wydajÄ…cego)
około godziny
w miejscowości
kierujÄ…cy pojazdem:
POJAZD SPRAWCY
POJAZD POSZKODOWANEGO
.......................................
.......................................,
..................................
.........................................
...................................................
...................................................
.......................................
.......................................,
..................................
.........................................
...................................................
...................................................
pojazd posiada ważne
ubezpieczenie OC w
pojazd posiada ważne
ubezpieczenie OC w
...............
...................................................
...................................
...............
...................................................
...................................
nr polisy:
Zakres uszkodzeń w pojeździe
nr polisy:
Zakres uszkodzeń w pojeździe
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
Na szkicu strzałką zaznaczyć
miejsce uderzenia
Na szkicu strzałką zaznaczyć
miejsce uderzenia
Okoliczności i inne skutki zdarzenia
Szkic zdarzenia drogowego
.........................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
..........................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
(zaznaczyć: układ drogi, strzałkami kierunki jazdy pojazdów
w momencie zderzenia, znaki drogowe i sygnalizację świetlną,
nazwy ulic/numery dróg)
Åšwiadkowie zdarzenia:
1.
..........................................
zam.
...........................................
tel.
............................
podpis
.....................
2.
..........................................
zam.
...........................................
tel.
............................
podpis
.....................
.............................................................
(data i czytelny podpis poszkodowanego)
.............................................................
(data i czytelny podpis sprawcy)
marka
nr rej.
właściciel
zam.
marka
nr rej.
właściciel
zam.
Okoliczności:
Inne szkody:
[ Pobierz całość w formacie PDF ]