wyklad 06 schizofrenia 3, VI rok, psychiatria, wyklady, semestr I
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
W farmakoterapii zaburzeń psychotycznych wybór leku nie zależy od rozpoznania choroby
lecz od obrazu zespołu zaburzeń psychopatologicznych i ograniczeń dostępności leków.
Zespoły psychopatologiczne są najprawdopodobniej zbiorem objawów o różnej
etiologii i niejednorodnych mechanizmach powstawania.
Mogą przemawiać za tym różnice w przebiegu zejścia oraz odpowiedzi
terapeutycznej.
Działanie leków w przypadku zaburzeń psychotycznych jest wyłącznie
objawowe.
Neuroleptyki są stosowane z zasady w leczeniu psychoz o różnej etiologii w tym
także:
schizofrenii
epizodu maniakalnego
psychoz organicznych
psychoz egzogennych
psychoz reaktywnych
Idealny (modelowy) neuroleptyk wg Altamura powinien być skuteczny:
w różnych zespołach psychopatologicznych i fazach schizofrenii (ostrej, w nawrotach i
działać zapobiegawczo)
nie wywoływać objawów niepożądanych
nie tracić siły działania
mieć dobrą biodostępność po doustnym i parenteralnym podaniu
jego okres półtrwania powinien pozwalać na 1-2 krotne podawanie w ciągu doby
nie powinien kumulować się w organizmie
jego metabolity powinny być pozbawione działania
Jak dotychczas żaden ze znajdujących się w lecznictwie neuroleptyków nie
spełnia wszystkich tych warunków.
Dotychczasowe postępy w leczeniu schizofrenii polegają na wprowadzaniu
silniejszych i mniej toksycznych leków powodujących rzadziej objawy niepożądane
(atypowe neuroleptyki drugiej generacji).
W psychiatrii uważa się, że stosowanie neuroleptyków pozwala w schizofrenii:
uzyskać znaczną poprawę u 75% leczonych (przy stosowaniu placebo podobną
poprawę osiąga się u 25%)
w ostrej fazie choroby skuteczność neuroleptyków oceniana jest na 50%.
1 z 5
Podstawowe grupy neuroleptyków
GRUPA
KLASA LEKÓW
NAZWA HANDLOWA W
POLSCE
Pochodne fenotiazyny:
alifatyczne
piperydynowe
piperazynowe
chlorpromazyna
tiorydazyna
flufenazyna
perfenazyna
fenactil
tiorydazyna
mirenil
trilafon
Pochodne butyrofenonu:
haloperidol
haloperidol
Pochodne tioksantenu:
flupentiksol
chlorprotixen
zuklopentiksol
fluanxol
chlorprotixen
clopixol
Pochodne indolu:
zipraridon
zeldox
Benzamidy:
sulpiryd
tiaprid
amisulprid
sulpiryd
tiapridal
solian
Pochodne diazepiny
i oksazepiny:
klozapina
olanzapina
kwetiapina
klozapol
zyprexa
seroquel
Neuroleptyki III generacji
sertindol
aripiprazol
serdolect
4,12,16,20
abilify 10,15
Inne:
risperidon
rispolept
Mechanizm działania neuroleptyków
neuroleptyki
wpływają normalizująco na działanie neuroprzekaźników w mózgu;
większość neuroleptyków działa przez blokowanie receptora dopaminowego (D) w mózgu;
receptora D, a także receptora 5-HT działaja wybiórczo na ok objawy np. omamy
Wybór neuroleptyku
poszczególne neuroleptyki różnią się między sobą siłą działania i dlatego należy
odpowiednio dobierać dawkę leku (po wyrównaniu różnicy w sile działania można
stwierdzić, że stosując odpowiednio różne dawki, leki te między sobą nie różnią się
działaniem przeciwpsychotycznym);
żaden poszczególny neuroleptyk nie jest wyraźnie lepszy od innych w działaniu na
jakikolwiek wybrany objaw;
wybór neuroleptyku zależy przede wszystkim od tolerancji leku;
główną przyczyną nawrotu psychozy u chorych przewlekle jest niepodporządkowywanie
się zaleceniom lekarza;
niezmiernie istotną sprawą jest, aby pacjent akceptował lek;
jeżeli w trakcie kuracji wystąpią objawy niepożądane, należy raczej planować zmianę leku
podstawowego, niż dołączać leki korygujące te objawy.
2 z 5
Dawkowanie neuroleptyków
•
Uznaje się powszechnie, że dawka leków stosowana w ostrej fazie psychozy wzrosła w
ostatnich latach (poradniki terapeutyczne też zalecają większe dawki);
•
W praktyce psychiatrzy opierają się na własnych doświadczeniach i wynikach, a niektórzy
zlecają jeszcze większe dawki niż zalecają przewodniki terapeutyczne;
•
Właściwie dobrane dawkowanie polega na uzyskaniu najkorzystniejszych wyników przy
możliwie najniższej dawce;
•
W każdym przypadku zlecenie większej od maksymalnie dopuszczalnej dawki, lekarz powinien
swoją decyzję uzasadnić w historii choroby i systematycznie kontrolować wyniki kuracji;
•
Nie udowodniono lepszej skuteczności terapeutycznej neuroleptyków stosowanych w tzw.
megadawkach.
Sposób podawania leku (neuroleptyku)
•
Podawanie leku w początkowym okresie kuracji w dawkach podzielonych pozwala na lepsze
kontrolowanie objawów ubocznych;
•
Przy dobrej współpracy ze strony pacjenta korzystne jest podawanie leków drogą doustną ze
względu na mniejsze ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych, jednak droga per os ma też
pewne niedogodności:
- częste przypadki nieprzestrzegania zaleceń lekarza przez chorych
przewlekle,- zaburzenia wchłaniania z przewodu pokarmowego,- silne metabolizowanie leków w
wątrobie;
•
jeżeli jest możliwość to zaleca się podawanie leku w jednej dawce dobowej, co zapewnia lepszą
współpracę z pacjentem
.
Podawanie neuroleptyków w formie depot
•
Ta forma terapii pozwoliła na rozwiązanie wielu problemów związanych z
niepodporządkowaniem się przez pacjentów zaleceniom lekarza;
•
Lek w formie depot zawiera zestryfikowany neuroleptyk zawieszony w oleju sezamowym lub
kokosowym i podawany jest w iniekcji domięśniowej;
•
Podawanie neuroleptyku depot wymaga regularnego kontaktu chorego z poradnią lub
pielęgniarką;
•
Częstość nawrotów choroby w tej grupie chorych jest mniejsza o 23%, niż w grupie biorącej lek
w formie doustnej (37%);
•
Ujemną stroną stosowania neuroleptyków depot jest:-
wrogość chorego do sposobu podawania
leku spowodowana np. przez nastawienie urojeniowe,- lęk p/zastrzykami,- poczucie nasilenia
się objawów niepożądanych, np. wzrostu masy ciała,- martwica tkankowa w miejscu
wstrzyknięcia,- reakcja uczuleniowa,- wzrost ryzyka wystąpienia późnych dyskinez;
•
Należy rozważyć utrzymanie leczenia do końca życia, a przynajmniej przez kilka lat po
uzyskaniu pełnej remisji, zanim podejmie się próbę odstawienia leku. Z obserwacji i
prowadzonych badań wynika, że u 82% osób w pierwszym roku po odstawieniu leku dochodzi
do nawrotu choroby.
Neuroleptyki depot zarejestrowane w Polsce
Lek
Średnia dawka (mg)
Dawka
maks.
Dekanoat haloperidolu
(Dekaldol, Haloperidol decanoat)
50-150 (300)
co 2 – 4 tyg.
500
Dekanoat flupentiksolu
(Fluanxol depot)
40-100 co 2 – 4 tyg. (niekiedy
stos. sie większe dawki lub
krótsze odstępy między wstrzyk.)
400
Dekanoat zuklopentiksolu
(Clopixol depot)
200 – 500
co 2 – 4 tyg.
2000
Risperidone microsphere
(Rispolept Consta)
25 – 50 co 2 tyg.
50
3 z 5
Leczenie skojarzone schizofrenii
W uzasadnionych przypadkach zaleca się równocześnie stosowanie 2-3
neuroleptyków. Dotyczy to zwłaszcza lekoopornych postaci schizofrenii. Za lekooporne
uważa się zazwyczaj te schizofrenie, w których przeprowadzenie dwu kolejnych
kuracji neuroleptycznych, w tym jednej haloperidolu (stosując odpowiednie dawki i
okres leczenia), nie dało pozytywnego efektu terapeutycznego – redukcja objawów o
więcej niż 20% w skali PANSS. Dotychczas utrzymuje się opinia, że stosując te
kryteria, można do lekoopornych zaliczyć 25-30% schizofrenii. Ten pogląd jest
prawdopodobnie nazbyt optymistyczny.
Nie jest wiadomo, które działania i jak dalece mogą wpłynąć na zwiększenie
podatności schizofrenii na leczenie neuroleptykami. Ustąpienie objawów
psychotycznych wynika nie tylko z
odpowiedniego doboru leku,
lecz zależy również
od indywidualnego przebiegu choroby
. Jej niekorzystny przebieg, czyli nie
uzyskanie dostatecznego stopnia poprawy, bądź też utrzymywanie się niektórych
objawów – są również najczęstszymi sytuacjami, w których można zastosować
leczenie skojarzone.
Stosowanie określonych kombinacji leków wynika z doświadczenia klinicznego i z
badań wykonywanych zazwyczaj w otwartych próbach klinicznych. Wnioski z tych
badań nie zawsze są przekonywujące. Należy pamiętać, że równoczesne stosowanie
kilku leków działających w tym samym kierunku z reguły nie wywiera lepszego efektu
terapeutycznego. Powszechnie uważa się, że w psychozach schizofrenicznych o
przewlekłym przebiegu, równoczesne stosowanie kilku leków nie jest skuteczniejsze
od monoterapii.
Najczęściej stosowane skojarzenia leków psychotropowych w schizofrenii
lekoopornej
WSKAZANIA
LEK
STANDARDOWY
LEK DODATKOWY
pobudzenie
neuroleptyki
karbamazepina
zmiany w zapisie EEG
neuroleptyki
karbamazepina
depresja
neuroleptyki
TLPD
lęk
neuroleptyki
pochodne
benzodiazepiny
(lorazepam,
klonazepam,
alprazolam)
lekooporność lub niepełna poprawa neuroleptyki
lit*
dominujące objawy negatywne
neuroleptyki
fluoksetyna
Farmakoterapia schizofrenii - podsumowanie
stosowanie neuroleptyków jest bez wątpienia skuteczną metodą leczenia nasilonych
zaburzeń psychotycznych;
neuroleptyki dają możliwość kontroli, a nie wyleczenia schizofrenii, a także wykazują
skuteczność w opóźnianiu nawrotów, a nie w zapobieganiu im;
brak jest przekonywujących dowodów skuteczności neuroleptyków w leczeniu objawów
negatywnych, choć wiadomo, że klasyczne neuroleptyki prawdopodobnie prowadzą do ich
narastania;
dotychczas nie wykazano, by skuteczność terapeutyczna neuroleptyków nowej generacji
była wyższa, ale są one dużo lepiej tolerowane, a przynajmniej pacjenci bardziej
respektują zalecenia lekarza;
należy podkreślić, że zapobieganie nawrotom i skuteczne leczenie ostrej psychozy za
4 z 5
pomocą neuroleptyków jest tylko częścią ogólnych potrzeb osób cierpiących na
schizofrenię;
nawet przy optymalnie ustawionych lekach, osoby chore wciąż doświadczają licznych
trudności związanych z chorobą i wymagają wielu skutecznych interwencji
psychologicznych, społecznych i środowiskowych.
Oddziaływanie psychospołeczne
Neuroleptyki w terapii schizofrenii stanowią podstawę postępowania jednak ich wpływ może być wzmocniony
przez oddziaływanie psychospołeczne.
postęp w psychologicznym oddziaływaniu na pacjentów cierpiących z powodu schizofrenii jest osiągnięciem
ostatnich lat;
uświadomiono sobie, że osoba z psychozą może, mimo choroby utrzymywać pewną kontrolę nad
doznawanymi objawami;
postęp był możliwy dzięki lepszemu poznaniu związku między stresem i psychologią:-
schizofrenia może być
następstwem przeżycia ciężkiego stresu związanego z wydarzeniami życiowymi albo kryzysami;-
wydarzenia życiowe wpływać mogą na moment wystąpienia schizofrenii czy to pierwszego, czy kolejnych
epizodów, jednak o prawdopodobieństwie wystąpienia pierwszego i kolejnych epizodów decydują głównie
inne czynniki;- doświadczenie stresujących wydarzeń życiowych wpływa na prawdopodobieństwo
wystąpienia epizodu.
Psychoterapia
psychoterapia indywidualna
jest rzadko stosowana w leczeniu schizofrenii w Europie, częściej stosuje się
w U.S.A. i ma ona na celu głównie charakter podtrzymujący oraz wymaga ze strony terapeuty długotrwałego
wysiłku w celu uzyskania pozytywnego zw. terapeutycznego (urojeniowe nastawienie, lęk, wrogość,
zaburzenia myślenia) utrudniają nawiązanie takiego związku;
klasyczna dynamiczna psychoterapia analityczna
nie ma zastosowania w leczeniu schizofrenii;
terapia rodzin
polegająca na kształceniu i wspieraniu jest niezbędna w celu uzyskania b. konstruktywnych
sposobów wzajemnego oddziaływania na siebie i zapewnienia lepszej komunikacji, a także nauczenia
członków rodziny umiejętności rozpoznawania wczesnych oznak ostrzegawczych nawrotu psychozy, aby
umożliwić jak najwcześniejsze skorzystanie z pomocy psychiatry;
psychoterapia grupowa
opiera się na zorganizowanej działalności w grupie terapeutycznej
skoncentrowanej na takich sprawach jak (plany życiowe, problemy, związki) oraz zmniejszenie izolacji
społecznej i wzmocnienie zw. z rzeczywistością przez rozwijanie umiejętności społecznych, udzielenie
wsparcia prze grupę itp.
Psychorehabilitacja
prowadzenie psychorehabilitacji w szpitalu i w środowisku może być dość skuteczne, jako że uczestniczenie
w zajęciach na oddziałach dziennych pomaga w rozwijaniu kontaktów interpersonalnych i zmniejsza
podejrzliwość tych chorych;
zorganizowanie odpowiedniej liczby hosteli, miejsc pracy chronionej, oddziałów dziennego pobytu.
Podsumowanie
nabycie umiejętności radzenia sobie z objawami jest zmniejszenie ich nasilenia i złagodzenie
towarzyszącego napięcia;
stosowanie psychoterapii poznawczo – behawioralnej stwarza możliwość zmniejszenia przekonań
urojeniowych;
nawrót psychozy poprzedzają subtelne zmiany sposobu myślenia i afektu, które są różne u poszczególnych
chorych i są nazywane „zwiastunami nawrotu”;
wczesne wykrycie możliwości nawrotu i szybkie podjęcie leczenia zmniejsza jego ciężkość i
prawdopodobieństwo kolejnego nawrotu;
interwencje rodzinne prowadzone w domach o wysokim poziomie wyrażanych emocji zmniejszają
wewnątrzrodzinne napięcia i ryzyko kolejnego nawrotu psychozy;
korzystniejsze wyniki leczenia chorych na schizofrenię daje łączenie farmakoterapii, psychoterapii i
prowadzenie interwencji społecznych i środowiskowych;
trening umiejętności społecznych jest usystematyzowaną próbą pomocy chorym na schizofrenię w
nawiązywaniu kontaktów interpersonalnych;
należy podejmować inicjatywy mające na celu pomóc chorym na schizofrenię w powrocie do pracy – jest to
kwestia priorytetowa.
5 z 5
[ Pobierz całość w formacie PDF ]